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黄山学院学生(城镇居民)基本医疗保险普通门诊医疗管理办法(2013.2修订)
发布日期: 2014-11-12 作者: 点击: 194

黄山学院学生(城镇居民)基本医疗保险

普通门诊医疗管理办法2013.2

第一章 总  则

第一条

为切实做好我校学生的基本医疗保险工作,根据党中央、国务院关于建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求及《安徽省高等学校在校大学生参加城镇医疗保险实施意见(试行)》(教办[2008]6号)文件精神,结合我校实际,特制定本试行办法。

第二条本办法适用于我校在册且已参加大学生城镇居民基本医疗保险的学生。本办法仅限学生普通门诊医疗,住院及门诊特大病医疗由黄山市医疗保险中心统筹管理,并按黄山市医保中心的相关规定执行。

第三条学生自办理入学手续并缴纳参保费用之日起享受基本医疗保险待遇;自办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

第四条学生普通门诊医疗统筹基金由黄山市医疗保险中心按政策下拔学校,学校财务处设立专户管理,专款专用于参保学生普通门诊医疗费用报支(含意外伤害补偿)。若统筹基金有节余,则可适度用于校内(学生)卫生保健、防疫(主要用于传染病防控)。

第五条学生普通门诊医疗统筹基金实行校内统筹,按学年度结算,学年度基金结余部分应转入下一学年度累计使用。参保学生每学年个人限报金额以内的未报足部分不予结转,仅当(学)年度有效。

第六条学生医疗保险管理办公室应及时总结学生普通门诊医疗统筹基金运行中存在的问题,在保持收支平衡的原则下,尽可能提高参保学生普通门诊报销比例和额度,不断改善参保学生的医疗待遇(原则上一个学年内不进行校内政策调整)。

第二章  参保管理

第七条

1、学校成立学生医疗保险管理办公室,负责办理在校生入保登记、医保证发放、材料收集、档案保管、医疗费审核报销等项工作。办公室设在南区校医院。

2、大学生凭身份证、学生证等有效证件,填写《黄山市城镇居民基本医疗保险(大学生)参保申请登记表》,办理参保登记和缴费手续(由学校财务处统一收取上缴)。

3、学校大学生医疗保险管理办公室负责对以上资料和《登记表》内容进行审核,并将采集的参保信息录入医疗保险信息管理系统。黄山市医保中心依据学校提供的实际参保人数生成缴费名册,负责按缴费名册征收个人应缴的基本医疗保险费并向学生颁发医疗保险证。        

第三章  医疗管理
第八条定点医疗制度

1、参保学生实行普通门诊定点医疗管理制度,即非紧急救治等特殊情况,参保学生普通门诊原则上在校医院就诊,因病情确需转诊的,须由校医院经治医生在校内门诊病历上签署转诊意见(含病情概要和处理建议)并开具转诊单,且仅限转本办法指定的屯溪中心城区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊,否则医疗费用一律自理。

2、非本办法指定的定点医疗机构(含异地门诊、药店购药)就诊所产生的医疗费用一律自理。

3、参保学生在学校安排实习期间,因病需异地就诊的,原则上应在实习地二级以上公立医院诊治(紧急或特殊情况除外),产生的合理普通门诊医疗费用,经其辅导员及所属院系领导签署证明意见后,可按本办法规定核报。

4、本办法所指定点医疗机构是黄山市人民医院、黄山学院校医院、黄山市中医院、解放军第532医院、屯溪区人民医院、昌仁医院(屯溪)

第九条门诊费用管理制度

1、参保学生在校医院就诊,采取窗口适时结算方式,即每次就诊时学生仅需支付按规定个人应自付部分的费用。

2、参保学生在校外定点医院就诊产生的医疗费用,由学生个人先行垫付,后回校按规定报销。

3、门诊实行限额限量管理

、门诊一次就诊购药量(含门诊留观出院带药),急性疾病一般3-5天量,慢性病一般7-10天,最长不得超过30天。

、每学年每位参保学生普通门诊累计限报300元(300元封顶,校内外门诊费用合计)。

第十条医疗费用审核制度

(一)学校学生医疗保险管理办公室负责参保学生普通门诊医疗费用的审核工作

(二)、凡参保学生普通门诊医疗费用,必须先经学生医疗保险管理办公室审核并签署意见后,方可进行后续报销。

(三)、医疗费用审核人员,必须严格依据此管理办法,遵循“三公开”原则,实事求是进行审核。

(四)、不符合规定的或不合理的医疗费用(包括手续或材料不全的)不予报销。


       第四章用药、诊疗及检查项目范围
 第十一条参保学生普通门诊就医用药范围、诊疗项目和服务设施的管理,按照黄山市医保中心有关规定执行。对基本医疗保险规定不予支付费用的诊疗项目,生活服务项目和服务设施的费用,以及不符合诊疗规范或超出物价部门核定的收费标准的各种费用,一律不予报销

第十二条按有关规定不予报销的费用

1、基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用(急救除外)。

2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用及自行要求检查等检查治疗费

3、各种生理缺陷的矫形、整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚、交通肇事等所发生的医疗费用。

4、挂号费、门诊病历费、特别营养费、特护费、护工费、空调费等;

5、非"用药报销范围"的药品、异形包装药品;

6、医疗咨询费、医疗保险费、特殊医疗服务费、气功费;

7、未办理转诊转院手续,自行外出就医的医疗费用(急救除外)。

8、未办理参保手续且未缴纳医保费的学生,其就诊发生的医疗费用。

9、国家政策规定的其他不予报销的费用。

第五章医疗费用报销

第十三条报销比例及额度

1、校内普通门诊就诊,每次发生的合理医疗费用统筹基金支70%,个人自付30%

2、校外普通门诊就诊,每次发生的合理医疗费用,50元以内(含50元)不予报销,50元以上部分统筹基金支付50%,个人自付50%。

3、每学年每位参保学生校内外普通门诊费用累计限报300元(即300元封顶/生学年)。

4、意外伤害补偿。参加在校生商业意外保险的学生,因发生无责任人的意外伤害事故所产生的合理门诊医疗费用,商业保险公司报销后的剩余部分,实行“零起付线”,符合规定的费用按80%比例予以补偿,补偿限额为每生每年2000元,从学生门诊统筹基金中支付。

5、学生因特殊(慢性)疾病发生的门诊合理医疗费用(限二级及以上公立医院),实行“零起付线”,按80%比例予以报销,限额为每生每年2000元,从学生门诊统筹基金中支付。特殊(慢性)疾病病种具体参照《黄山市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准(暂行)》执行。

第十四条报销时间和地点

1、校内普通门诊医疗费用采取挂号窗口适时结算办法,无需另行报销。

2、校外普通门诊医疗费用报销时间为所有法定工作日的正常上班时间(寒暑假除外),地点为南北区医院挂号窗口。门诊意外伤害补偿经学生医保办公室审核后到财务处报销。

3、普通门诊医疗费用,原则上应在本学年内完成报销,跨学年报销截止下学年第四个月底。

第十五条报销所需材料

1、校内就诊时须携带有效学生证和医保证。

2、校外普通门诊医疗费用报销时,应提供相应的门诊病历、转诊证明、各种检疗报告单(原件或复印件)及有效发票(含用药明细),提供的所有材料日期必须相符,否则不予报销。

3、发生无责任人的意外伤害事故补偿,报销时应提供有效发票复印件及商业意外保险报销结算单一份。

第六章其他

第十六条参保学生要自觉遵守各项医疗管理规定,若有下列情况发生,除追回违规医疗费外,视情节轻重予以点名通报,直至按有关法规或校纪、校规进行处理。
(一)以已之名为他人检查、治疗疾病及开具药品报销的;
(二)开具与所患疾病治疗无关的药品;
(三)医疗收据弄虚作假或虚开发票;
(四)其他违法违纪行为。
 第十七条参保学生应自觉遵照执行此管理办法的有关规定,严禁弄虚作假,不应要求做与所患疾病无关的检查和治疗,不应要求医务人员做出不符合诊疗规范、有违职业道德的医疗行为,否则,产生的医疗费用一律不予报销。

第十八条校医院应坚持以人为本,完善服务设施,改善服务态度,不断提高医疗服务质量和水平;校医院医生诊疗疾病时,要自觉在就诊者病历上认真记录诊疗、检查和处理建议等情况,严禁开大处方。


        第七章附则
 第十九条本办法从二0一三年三月一日起实施。原学生医疗费用报销规定同时废止
 第二十条本办法将根据国家、省和市等有关政策变化而进行适时调整。

第二十一条本办法由学校总务处负责解释。


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